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醫保政策學習
來源: 發布時間:2016/03/31 作者:

醫保政策學習

一、學習《鹽城市醫療保險限定支付範圍藥品目錄》鹽城市人力資源和社會保障局(20118月印的小冊)掌握使用範圍

二、學習醫保政策(鹽人社保【2014】81號文件20141127日印發)

1、 1201511日起市直職工醫保和居民醫保取消二次報銷;

2、 2、統一城鎮職工和城鎮居民醫療保險住院醫療費用結算起付標准,住院患者年度內首起付標准爲800元,再次或多次的,依次遞減100元,最低不低于500元;轉市外住院治療的,每次起付線爲1000元;

3、 3、特殊醫用材料費用合並納入住院醫療費用分段報銷範圍;城鎮職工基本醫療保險醫療費用限額標准統一爲7萬元,醫療費用1萬元內報銷比例爲80%1萬元以上至5萬元的部分報銷比例爲85%5萬元以上至7萬元的部分報銷比例爲90%,退休人員個人負擔比例爲在職職工的50%。

4、參保人員住院醫療費用7萬元以上部分由大額補充醫療保險報銷。我院已開通門診特殊病和慢性病結算工作,可報醫用材料(先付15%後納入補償)目錄使用醫保中心目錄標准,未對照的醫院醫用材料,一律自費,不再報銷。

5、參保人員參保時間一年以上使用材料費用參與報銷。

6、普通門診疾病起付500元,以上至2500元按50%補償, 職工醫保門診特殊病(起付200元,以上按70%補償)、大病和慢性病病人(在職年補償1200元,退休1500元)到我院就診由患者申請指定一家(其他醫療機構就診不享受報銷)。

7、材料費用超過200元和特殊治療項目由醫院醫保辦審批,醫生並與患者簽定同意書,一份留存在病曆中(備醫保中心檢查)。

8、請:衛生材料各使用科室、藥劑科和信息科協調,統一衛生材料名稱,可報醫用材料目錄使用醫保中心目錄標准。

三、學習《鹽城市基本醫療保險定點醫療機構服務協議》內容

1、執行首診負責制和因病施治的原則,切實做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。

2、必須審驗患者的醫保證、卡和身份證,手續齊全的,要及時辦理刷卡入院手續,因病情危急需住院者,可先住院治療並在3個工作日內補辦劃卡入院手續。

3、對打架鬥毆、酗酒、吸毒、交通肇事、自殺自殘(精神病人除外)、醫療事故、工傷事故等不屬于醫保基金支付範圍的,乙方不得使用醫保卡結算。

4、三級醫療機構大型儀器檢查陽性率要達到60%

5、醫院在收治參保患者住院時應嚴格掌握出入院標准,如將不符合住院條件的參保人員收治入院,其醫療費用中心不予支付。醫院應及時爲符合出院條件的參保人員辦理出院手續,故意拖延住院時間所增加的醫療費用中心不予支付;醫院不得分解住院,15日內因同一疾病重複劃卡住院(含故意更換疾病名稱住院)的,只按一次住院結算費用。

6、醫院向參保人員提供超過基本醫療保險支付範圍的醫療服務(藥品、診療項目、服務設施),如單項累計收費超過100元應征得參保人員或其家屬同意,並應逐項簽訂文字協議,並將協議書保留在病案中備查,協議內容包括使用原因、使用數量、單價及費用等,否則,參保人員有權拒付相關費用,由此造成的損失和糾紛由醫院負擔。

7、醫院對醫保病人在住院治療期間確因客觀情況需要,暫時離院的,建立離院備案管理制度,按規定辦理相關請假手續,醫院醫保辦要嚴格審批把關。病區住院人員離院備案率要控制在10%以內。

9、醫院在收治參保患者時不得有挂床住院、虛假住院、冒名住院和分解住院等違規行爲。

四、外傷患者就診管理:

⑴ 、經治醫師,需在門(急)診病曆、門診就診登記簿上詳細、真實、規範記錄患者受傷的時間,地點、原因或經過(注:二者需一致備查,並納入年度考核)。

⑵ 、經治醫生對確認可納入醫保支付範圍的外傷患者,應履行告知義務,讓患者(家屬)在住院3日內持門(急)診病曆、入院通知單、醫保卡原件複印件、身份證複印件、《外傷確認表》等材料到區社保中心(職工)或所屬社區衛生服務中心(居民)出具住院介紹信。

⑶ 、《外傷確認表》的出具 在職參保職工經單位核查認爲可納入醫保的出具《外傷確認表》證明,參保居民在所屬社區衛生服務中心領取《外傷確認表》經社區核查認爲可納入醫保的出具《外傷確認表》證明,退休職工到單位或在居住社區出具《外傷確認表》可納入醫保證明,表式可在醫院領取。

五、醫保政策摘要

1、市直、鹽都和亭湖醫保患者住院不需要介紹信,市開發區(退休人員不需要介紹信)和城南新區醫保患者住院需要介紹信。

2、鹽都、亭湖、市開發區和城南新區醫保患者住院使用特殊材料和特殊診療項目必須由各醫保中心審核批准,各中心報銷。

3、各縣(市)醫保異地就醫患者住院不需要介紹信,患者住院期間使用特殊材料和特殊診療項目回所屬地報銷。


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